La enfermedad del hígado graso no alcohólico es una de las variedades hepáticas que pueden afectar a una persona que consume poco o nada de alcohol. Sus causas son múltiples, pero según los especialistas del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, sus principales razones se deben a los hábitos alimenticios.
En entrevista con Diario El Salvador, la Dra. Lorena Carrillo de medicina interna, el Dr. Roberto Arias Clavel (RA), internista y endoscopista gastroenterólogo y el Dr. Luis Yanes (LY), gastroenterólogo aprovecharon la oportunidad para profundizar más sobre qué provoca la cirrosis y el por qué es importante prevenir la enfermedad a tiempo, ya que muchas veces es asintomática.
¿En qué consiste la enfermedad?
LY: La cirrosis es una enfermedad crónica del hígado que se manifiesta por nódulos de regeneración en el hígado que pueden ser pequeños micronódulos o grandes, macronódulos o hay un tipo de cirrosis mixta, es una enfermedad crónica que tiene aproximadamente un período de 10 años de instalación desde el inicio de los daños, hasta la instalación ya con el cuadro florido de la cirrosis.
¿Hay algún tipo de detonante que la desencadene?
LY: Sí, hay varias causas de cirrosis. Digamos que, en occidente, las principales causas son por infección del virus de hepatitis C, el alcoholismo y la enfermedad hepática grasa no alcohólica. Hay otra serie de causas, menos comunes como el virus de la hepatitis B, las enfermedades inmunológicas como la hepatitis autoinmune o la colangitis esclerosante primaria y enfermedades metabólicas como la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis, el déficit de Alfa 1 antitripsina, esas serían como las principales causas.
Desde su experiencia clínica, ¿es algo por lo que pacientes consultan comúnmente?
RA: Es una causa común de consulta a nivel hospitalario, pero básicamente nosotros aquí tratamos las complicaciones. Porque al de los estados iniciales de la cirrosis hepática se puede decir que es asintomática. De hecho, hay que sospecharla y eso significa cuando uno desde el punto de vista clínico ve al paciente con factor de riesgo.
Por ejemplo, si hay obesidad, la diabetes mellitus y algo que nunca debemos dejar de preguntar es el alcoholismo ya que la gente lo niega, inicialmente y hasta que uno indaga profundamente o hace un tipo de pregunta más intencionada es que el paciente revela su adicción al alcohol.
¿Cuentan con datos recientes sobre esta enfermedad?
LY: Contamos con unos de una prevalencia que está casi apareada, uno a uno, entre hombre y mujer. Sin embargo, todo esto va a depender de la localización geográfica de donde estemos. En la ciudad o el campo. Algo que sabemos como clínicos es que la mujer consulta más. Usualmente de una consulta de 10 pacientes, siete son mujeres.
Con datos basados en estudios realizados entre 2015 y 2019.
¿Cuáles son los signos visibles de un paciente cirrótico?
RA: La valoración de un paciente cirrótico no solamente implica su historia clínica, su antecedente, sino también implica su examen físico. Gente que toma alcohol puede que tenga ciertas características. Algunos tienen hipertrofias parotídeas y eso quiere decir el agrandamiento de las glándulas parótidas.
Y como parte general de toda valoración de paciente con cirrosis, algunos pueden presentar arañas vasculares que son puntitos o vasitos rojitos en el tórax, en la cara y que cuando uno los presiona se blanquean. El hombre tiende a tener ginetomastia, sus manos son bien rojitas, un eritema palmar. También hay distribución ginecoide del vello púbico, hipogonadismo, disminución de la líbido. Unos bajan de peso.
Hay algunos pacientes jóvenes ya alcohólicos con esta enfermedad de 40- 45 años que presentan este problema en particular y que tienen problemas con su pareja y que bueno que lo pregunten.
Estos son algunos de los signos que se presentan cuando ya la enfermedad ha avanzado. Se cree que pueden pasar unos 10 a 15 años de injuria al hígado hasta que esto se manifieste. Pero ya una enfermedad establecida, cirrótica, aunque no tenga signos va a pasar a una fase descompensada en unos seis años.
Algunos pacientes acá vienen referidos por cirrosis hepática porque cuando le hicieron una laparoscopia para quitarse la vesícula y le vieron el hígado nodular, cirrótico y él quizás no sentía nada.
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¿Cuáles son algunas de las complicaciones que pueden presentarse?
LY: Un hígado sano, luce con una superficie lisa y unos bordes finos y un hígado cirrótico con bordes romos, micronódulos o macronódulos, en algunos casos. Desde el punto de vista macroscópico esta es una de las diferencias de un hígado sano y otro con cirrosis.
¿Cuáles con las fases de la cirrosis?
LY: Tiene varias fases. Desde la que va de la fase cero hasta las seis.
La fase 0 y 1: son fases que no tienen un incremento de la presión venosa portal y generalmente son fases asintomáticas. El paciente se ve prácticamente sano.
Fase 2 y 3: En donde ya hay complicaciones como várices esofágicas que es la aparición de venas dilatadas principalmente en el tercio distal del esófago.
Fase 4, 5 y 6: es donde hay mayor descompensación con ascitis, que es el aumento del diámetro abdominal con un líquido, que le llamamos líquido ascítico. Hay edema o hichazón de los pies. El paciente suele presentarse con ictericia, que es la coloración amarilla de la piel y también otra complicación de estas fases tardías es lo que conocemos como encefalopatía hepática, que es alteración de lo sensorio de la persona y de la conducta como la encefalopatía.
RA: En términos generales clínicos hay una fase compensada donde nos han presentado las complicaciones y otra fase en donde se presentan las complicaciones. Básicamente las complicaciones y somos nosotros quienes vemos este tipo de paciente, por ejemplo, que ya viene con sangrados. Porque hay una resistencia al flujo que va al hígado. Entonces de forma retrograda, las presiones se van aumentando, entonces se busca descomprimir el sistema.
¿En qué consiste la encefalopatía?
RA: La encefalopatía como sí, sin alteraciones conductuales que manifiesta prácticamente el paciente. Puede presentar alteraciones del ciclo vigilia sueño, es decir, en la noche están despiertos y en el día se duermen. Dos, a veces, comienzan a hablar lento, pero son conscientes. Algunos son violentos, pero algo por lo que no quiero dejar de pasar este punto, es porque como nosotros vemos población trabajadora, muchos son motoristas de transporte colectivo y entonces uno dice “¿y así anda este?” y ya se convierte en un problema de salud pública y no sabemos el impacto.
¿Qué procedimientos se siguen ante una complicación?
RA: Aquí tenemos los métodos, sea por ligadura de várices, entramos, colocamos una ligadura para quitar la várice que sangra y lo vamos haciendo por sesiones, pueden ser dos sesiones básicamente dependiendo de lo que pasa.
Cuando un paciente presenta sangrado por várices significa de alguna manera que la presión desmedida dentro del gradiente venoso portal. Dependiendo de las venas que se han alterado, pueden, haber várices en el estómago directamente que son más grandes y más temibles porque el sangrado es masivo usualmente, mayor y es más peligroso. Esa es una de las complicaciones.
La otra también se debe al crecimiento del abdomen por la presencia o retención de líquido y básicamente las tratamos a base de diuréticos, con la restricción de la ingesta total de líquidos diarios. Sin embargo, en algunos pacientes llegan a tener una ascitis. Puede ser refractario, es decir que ya no responde a estas medidas y tenemos que sacarle el líquido directamente cuatro, cinco, litros dependiendo de cómo está el paciente y poniéndole una sustancia llamada albúmina para que no se descompense.
¿Cuáles son las edades que más afecta la cirrosis?
RA: Como por ser una enfermedad crónica se suele ver más en personas adultas. En nuestro país no tenemos exactamente las edades, pero en lo que hemos revisado se mencionaba, en un estudio colombiano, entre 40 y 75 años.
Siempre hay que recordar que tenemos más una consulta femenina, pero en términos generales la prevalencia es bien difícil de sacar porque cada lugar tiene sus propias particularidades y, además, la enfermedad puede ser asintomática. De tal manera que la enfermedad realmente esté subregistrada o infradiagnosticada.
¿Cómo se trata esta condición?
LY: La enfermedad cuando ya está bien instalada, no tiene cura. Procuramos recomendar medidas de prevención primaria. Es decir, limitar el consumo de licor, prevenir el hígado graso, prevenir las enfermedades infecto contagiosas, pero cuando la enfermedad está ya bien presente. Únicamente tratamos las complicaciones, no para curarla, sino para evitar que el paciente muera porque lo único que cura la enfermedad es el trasplante de hígado y en el país no se realiza. A pesar de que ya se han hecho intentos por implementar un programa de trasplante, pero hasta la fecha no se ha logrado.
RA: El trasplante hepático sería la opción curativa, de hecho, algunos pacientes en lo privado optan por hacerlo fuera del país, apoyándose de sus propios recursos. Considero de manera particular que es el momento de dar ese paso.
LY: como lo que pretendemos es tratar las complicaciones, una es el aumento de la presión de la aporta, entonces disminuyendo su presión, reducimos la aparición de otras complicaciones y esto lo hacemos con un medicamento que se llama propanolol, esta presión aumentada favorece la ascitis y la manejamos con diuréticos. El sobrecrecimiento bacteriano que se da en el intestino lo manejamos con antibióticos y lactulosa.
La enfermedad del hígado graso no alcohólico es una de las variedades hepáticas que pueden afectar a una persona que consume poco o nada de alcohol. Sus causas son múltiples, pero según los especialistas del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, sus principales razones se deben a los hábitos alimenticios.
En entrevista con Diario El Salvador, la Dra. Lorena Carrillo de medicina interna, el Dr. Roberto Arias Clavel (RA), internista y endoscopista gastroenterólogo y el Dr. Luis Yanes (LY), gastroenterólogo aprovecharon la oportunidad para profundizar más sobre qué provoca la cirrosis y el por qué es importante prevenir la enfermedad a tiempo, ya que muchas veces es asintomática.
¿En qué consiste la enfermedad?
LY: La cirrosis es una enfermedad crónica del hígado que se manifiesta por nódulos de regeneración en el hígado que pueden ser pequeños micronódulos o grandes, macronódulos o hay un tipo de cirrosis mixta, es una enfermedad crónica que tiene aproximadamente un período de 10 años de instalación desde el inicio de los daños, hasta la instalación ya con el cuadro florido de la cirrosis.
¿Hay algún tipo de detonante que la desencadene?
LY: Sí, hay varias causas de cirrosis. Digamos que, en occidente, las principales causas son por infección del virus de hepatitis C, el alcoholismo y la enfermedad hepática grasa no alcohólica. Hay otra serie de causas, menos comunes como el virus de la hepatitis B, las enfermedades inmunológicas como la hepatitis autoinmune o la colangitis esclerosante primaria y enfermedades metabólicas como la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis, el déficit de Alfa 1 antitripsina, esas serían como las principales causas.
Desde su experiencia clínica, ¿es algo por lo que pacientes consultan comúnmente?
RA: Es una causa común de consulta a nivel hospitalario, pero básicamente nosotros aquí tratamos las complicaciones. Porque al de los estados iniciales de la cirrosis hepática se puede decir que es asintomática. De hecho, hay que sospecharla y eso significa cuando uno desde el punto de vista clínico ve al paciente con factor de riesgo.
Por ejemplo, si hay obesidad, la diabetes mellitus y algo que nunca debemos dejar de preguntar es el alcoholismo ya que la gente lo niega, inicialmente y hasta que uno indaga profundamente o hace un tipo de pregunta más intencionada es que el paciente revela su adicción al alcohol.
¿Cuentan con datos recientes sobre esta enfermedad?
LY: Contamos con unos de una prevalencia que está casi apareada, uno a uno, entre hombre y mujer. Sin embargo, todo esto va a depender de la localización geográfica de donde estemos. En la ciudad o el campo. Algo que sabemos como clínicos es que la mujer consulta más. Usualmente de una consulta de 10 pacientes, siete son mujeres.
Con datos basados en estudios realizados entre 2015 y 2019.
¿Cuáles son los signos visibles de un paciente cirrótico?
RA: La valoración de un paciente cirrótico no solamente implica su historia clínica, su antecedente, sino también implica su examen físico. Gente que toma alcohol puede que tenga ciertas características. Algunos tienen hipertrofias parotídeas y eso quiere decir el agrandamiento de las glándulas parótidas.
Y como parte general de toda valoración de paciente con cirrosis, algunos pueden presentar arañas vasculares que son puntitos o vasitos rojitos en el tórax, en la cara y que cuando uno los presiona se blanquean. El hombre tiende a tener ginetomastia, sus manos son bien rojitas, un eritema palmar. También hay distribución ginecoide del vello púbico, hipogonadismo, disminución de la líbido. Unos bajan de peso.
Hay algunos pacientes jóvenes ya alcohólicos con esta enfermedad de 40- 45 años que presentan este problema en particular y que tienen problemas con su pareja y que bueno que lo pregunten.
Estos son algunos de los signos que se presentan cuando ya la enfermedad ha avanzado. Se cree que pueden pasar unos 10 a 15 años de injuria al hígado hasta que esto se manifieste. Pero ya una enfermedad establecida, cirrótica, aunque no tenga signos va a pasar a una fase descompensada en unos seis años.
Algunos pacientes acá vienen referidos por cirrosis hepática porque cuando le hicieron una laparoscopia para quitarse la vesícula y le vieron el hígado nodular, cirrótico y él quizás no sentía nada.
¿Cuáles son algunas de las complicaciones que pueden presentarse?
LY: Un hígado sano, luce con una superficie lisa y unos bordes finos y un hígado cirrótico con bordes romos, micronódulos o macronódulos, en algunos casos. Desde el punto de vista macroscópico esta es una de las diferencias de un hígado sano y otro con cirrosis.
¿Cuáles con las fases de la cirrosis?
LY: Tiene varias fases. Desde la que va de la fase cero hasta las seis.
La fase 0 y 1: son fases que no tienen un incremento de la presión venosa portal y generalmente son fases asintomáticas. El paciente se ve prácticamente sano.
Fase 2 y 3: En donde ya hay complicaciones como várices esofágicas que es la aparición de venas dilatadas principalmente en el tercio distal del esófago.
Fase 4, 5 y 6: es donde hay mayor descompensación con ascitis, que es el aumento del diámetro abdominal con un líquido, que le llamamos líquido ascítico. Hay edema o hichazón de los pies. El paciente suele presentarse con ictericia, que es la coloración amarilla de la piel y también otra complicación de estas fases tardías es lo que conocemos como encefalopatía hepática, que es alteración de lo sensorio de la persona y de la conducta como la encefalopatía.
RA: En términos generales clínicos hay una fase compensada donde nos han presentado las complicaciones y otra fase en donde se presentan las complicaciones. Básicamente las complicaciones y somos nosotros quienes vemos este tipo de paciente, por ejemplo, que ya viene con sangrados. Porque hay una resistencia al flujo que va al hígado. Entonces de forma retrograda, las presiones se van aumentando, entonces se busca descomprimir el sistema.
¿En qué consiste la encefalopatía?
RA: La encefalopatía como sí, sin alteraciones conductuales que manifiesta prácticamente el paciente. Puede presentar alteraciones del ciclo vigilia sueño, es decir, en la noche están despiertos y en el día se duermen. Dos, a veces, comienzan a hablar lento, pero son conscientes. Algunos son violentos, pero algo por lo que no quiero dejar de pasar este punto, es porque como nosotros vemos población trabajadora, muchos son motoristas de transporte colectivo y entonces uno dice “¿y así anda este?” y ya se convierte en un problema de salud pública y no sabemos el impacto.
¿Qué procedimientos se siguen ante una complicación?
RA: Aquí tenemos los métodos, sea por ligadura de várices, entramos, colocamos una ligadura para quitar la várice que sangra y lo vamos haciendo por sesiones, pueden ser dos sesiones básicamente dependiendo de lo que pasa.
Cuando un paciente presenta sangrado por várices significa de alguna manera que la presión desmedida dentro del gradiente venoso portal. Dependiendo de las venas que se han alterado, pueden, haber várices en el estómago directamente que son más grandes y más temibles porque el sangrado es masivo usualmente, mayor y es más peligroso. Esa es una de las complicaciones.
La otra también se debe al crecimiento del abdomen por la presencia o retención de líquido y básicamente las tratamos a base de diuréticos, con la restricción de la ingesta total de líquidos diarios. Sin embargo, en algunos pacientes llegan a tener una ascitis. Puede ser refractario, es decir que ya no responde a estas medidas y tenemos que sacarle el líquido directamente cuatro, cinco, litros dependiendo de cómo está el paciente y poniéndole una sustancia llamada albúmina para que no se descompense.
¿Cuáles son las edades que más afecta la cirrosis?
RA: Como por ser una enfermedad crónica se suele ver más en personas adultas. En nuestro país no tenemos exactamente las edades, pero en lo que hemos revisado se mencionaba, en un estudio colombiano, entre 40 y 75 años.
Siempre hay que recordar que tenemos más una consulta femenina, pero en términos generales la prevalencia es bien difícil de sacar porque cada lugar tiene sus propias particularidades y, además, la enfermedad puede ser asintomática. De tal manera que la enfermedad realmente esté subregistrada o infradiagnosticada.
¿Cómo se trata esta condición?
LY: La enfermedad cuando ya está bien instalada, no tiene cura. Procuramos recomendar medidas de prevención primaria. Es decir, limitar el consumo de licor, prevenir el hígado graso, prevenir las enfermedades infecto contagiosas, pero cuando la enfermedad está ya bien presente. Únicamente tratamos las complicaciones, no para curarla, sino para evitar que el paciente muera porque lo único que cura la enfermedad es el trasplante de hígado y en el país no se realiza. A pesar de que ya se han hecho intentos por implementar un programa de trasplante, pero hasta la fecha no se ha logrado.
RA: El trasplante hepático sería la opción curativa, de hecho, algunos pacientes en lo privado optan por hacerlo fuera del país, apoyándose de sus propios recursos. Considero de manera particular que es el momento de dar ese paso.
LY: como lo que pretendemos es tratar las complicaciones, una es el aumento de la presión de la aporta, entonces disminuyendo su presión, reducimos la aparición de otras complicaciones y esto lo hacemos con un medicamento que se llama propanolol, esta presión aumentada favorece la ascitis y la manejamos con diuréticos. El sobrecrecimiento bacteriano que se da en el intestino lo manejamos con antibióticos y lactulosa.
PACIENTES CON PREDISPOSICIÓN
Lorena Carrillo, especialista en medicina interna explica las causas de la cirrosis en pacientes no alcohólicos.
Según la doctora una de las principales es la alteración metabólica, pacientes con obesidad u diabetes.
«Ellos tienen predisposición a padecer un hígado graso que posteriormente se va a convertir en un hígado cirrótico. Lo que nosotros tenemos que hacer es darle un soporte, un cambio de estilo de vida. Los pacientes que tengan estas patologías deben tener un control metabólico riguroso, tienen que incluir el ejercicio diario y esto quiere decir, por lo menos 30 minutos al día durante cinco días a la semana, de acuerdo al caso», afirma.
«La prevalencia de cirrosis puede aumentar en nuestro país por el hecho de la presencia de la obesidad», anuncia Carrillo, ya que considera «es una enfermedad mundial que predispone no solo enfermedades del hígado, sino también a las cardiovasculares».
Como recomendación, dice que las personas deben tener un consumo de alimentos saludables y esto supone menos grasas, más consumo de verduras de proteínas, para disminuir el riesgo de padecer cirrosis.